各科室：

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平提升，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制訂《無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)》。現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

                無錫市第二人民醫(yī)院

                 2023年3月23日

無錫市第二人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平提升，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)。

一、醫(yī)院實(shí)行院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1.醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

2.臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專門部門

（一）醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全會(huì)

1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任由分管院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理處具體負(fù)責(zé)日常管理工作。

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職責(zé)是：按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

3.充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)處與質(zhì)量管理管理處的管理合力。醫(yī)務(wù)處和質(zhì)量管理處在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中應(yīng)當(dāng)職責(zé)清晰、分工明確，協(xié)調(diào)合作，發(fā)揮在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中的合力作用。醫(yī)務(wù)處主要負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度、流程、規(guī)范和指南，依法依規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，組織開展員工培訓(xùn)，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理薄弱環(huán)節(jié)和存在問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量管理處主要負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體措施，定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出改進(jìn)建議，指導(dǎo)開展持續(xù)改進(jìn)工作，定期報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)。

（二）業(yè)務(wù)科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組

1.全院臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門成立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員由科室助理以及護(hù)士長(zhǎng)助理以上管理干部、學(xué)科帶頭人、業(yè)務(wù)骨干等組成，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組主要職責(zé)是：貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

三、發(fā)揮各專業(yè)質(zhì)控組織在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分依托全市各專業(yè)質(zhì)控組織，尤其是醫(yī)院擔(dān)任組長(zhǎng)的專業(yè)質(zhì)控中心，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

四、成立醫(yī)療質(zhì)量管理專家組及質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)

（一）成立醫(yī)療質(zhì)量管理專家組

1.醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理專家組，由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)聘任，指定組長(zhǎng)一名，成員由臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、學(xué)科帶頭人、業(yè)務(wù)骨干組成，必要時(shí)可聘任院外專家。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理專家組的職責(zé)：開展醫(yī)療質(zhì)量與安全督導(dǎo)、檢查、反饋、整改、考核與評(píng)價(jià)，開展病歷質(zhì)控工作，開展醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)及考核工作，開展醫(yī)療安全教育與典型案例分析點(diǎn)評(píng)，參與上級(jí)部門的醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

（二）建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)

1.建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)院科協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，醫(yī)療質(zhì)量控制全覆蓋。各臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門指定質(zhì)控副主任和質(zhì)控員各一名，負(fù)責(zé)對(duì)接醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作。質(zhì)控負(fù)責(zé)人由分管科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的副主任擔(dān)任，質(zhì)控員由科室高年資主治醫(yī)師及以上的業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任。

2.建立醫(yī)療質(zhì)量控制工作制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度，熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

3.提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。