2017年：中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識（精粹）
2 型糖尿?。═2DM） 患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，是 T2DM 患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要危險因素。目前，我國T2DM患者合并血脂異常發(fā)病率高，但控制現(xiàn)狀不容樂觀。
近期，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會根據(jù)中國患者的疾病特點，參考國內(nèi)外新的循證證據(jù)和指南，對2011年版的《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識》進行修訂，為臨床醫(yī)生提供更為科學(xué)合理的診療建議，以更好地規(guī)范我國T2DM患者的血脂管理，預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生。

血脂異常特點及流行病學(xué)
T2DM患者合并血脂異常的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，是T2DM患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加的重要危險因素。我國T2DM患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見，其特征性的血脂譜包括：

空腹和餐后甘油三酯（TG）水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往還存在餐后高TG血癥；
 
高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低；

血清總膽固醇（TC）水平和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正?；蜉p度升高，且LDL-C發(fā)生質(zhì)變，小而致密的LDL-C水平升高；
 
富含TG脂蛋白的載脂蛋白（apo）B-100和apoB-48水平升高。

血脂管理策略

CCMR-3B研究顯示我國42%的T2DM患者合并血脂異常，但僅有55%的患者接受了調(diào)脂治療，反映了當前我國T2DM患者血脂異常及控制情況不佳，提示我們應(yīng)加強對T2DM患者的血脂管理。

血脂檢測時機及監(jiān)測頻率

由于血脂異常通常沒有明顯癥狀，往往通過體檢或發(fā)生了心腦血管事件后才得以發(fā)現(xiàn)，因而早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)血脂異常是減少T2DM患者心腦血管事情的關(guān)鍵。新共識推薦在確診T2DM的同時均應(yīng)檢測患者的空腹血脂譜（包括TG、TC、HDL-C和LDL-C）。
對于血脂位于正常范圍內(nèi)的患者，如無其他心血管風險，在T2DM治療過程中每年至少要進行1次血脂譜檢測；如伴有多重心血管風險因素，則在診斷T2DM后每3個月監(jiān)測血脂譜1次。對于合并血脂譜異常的 T2DM 患者，則在起始生活方式干預(yù)和藥物治療，以及藥物劑量調(diào)整期間每 1～3 個月監(jiān)測 1 次血脂譜，此后則建議每 3～12 個月監(jiān)測 1 次血脂譜。

ASCVD危險評估和治療目標
全面評估ASCVD危險度是T2DM患者進行血脂管理的前提，在確診T2DM后應(yīng)對患者的血脂水平、所具有的心血管危險因素及臨床疾患等進行綜合評估，并根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的血脂管理目標和治療措施。

表1：T2DM患者的ASCVD危險分層及血脂管理目標

血脂管理流程

值得注意的是，生活方式干預(yù)不僅有助于降低膽固醇水平，還可對血壓、血糖及整體心血管健康狀況產(chǎn)生有益的影響，是糖尿病患者血管管理的基礎(chǔ)，更是預(yù)防T2DM患者血脂異常的根本手段。

因此，新共識指出所有T2DM合并血脂異?；颊呔鶓?yīng)進行生活方式干預(yù)，在此基礎(chǔ)上血脂仍未達標者需加用調(diào)脂藥物治療。目前常用的調(diào)脂藥物包括他汀類藥物、貝特類藥物、膽固醇吸收抑制劑、煙酸類等，對于絕大多數(shù)T2DM患者，中等強度他?。墒筁DL-C水平降低30%-50%）是可選的降膽固醇治療藥物。

圖1：T2DM合并血脂異?；颊哐芾砹鞒虉D

新共識推薦T2DM血脂異?；颊叩恼{(diào)脂治療在血脂達標后，仍需長期治療。然而，現(xiàn)實情況中有大部分患者因依從性不佳而中斷治療，建議臨床醫(yī)生在T2DM患者就診時應(yīng)評估患者生活方式干預(yù)及藥物治療的依從性，及早發(fā)現(xiàn)患者可能存在的問題，并將血脂水平及控制目標等信息持續(xù)向患者反饋，以幫助患者解決依從性問題。
 
T2DM患者特殊情況下的血脂管理

T2DM合并肝病或肝功能異常
T2DM 合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、代償期肝硬化患者在無肝功能不全征象時可安全使用他汀類藥物，通常無需減小劑量。當血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT ） 或 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） ≥ 3.0×ULN 時應(yīng)停藥，當 ALT 恢復(fù)正常時，可酌情再次加量或換藥。此外，代償性肝硬化及急性肝功能哀竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。

T2DM 合并 CKD
已有研究結(jié)果證實他汀對腎功能無不良影響，在患者可耐受的前提下，推薦T2DM合并 CKD患者在血脂異常時應(yīng)接受他汀治療。中等強度他汀治療LDL-C不能達標時，推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布。此外，CKD患者是他汀引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進行性減退或腎小球濾過率＜30m l.min-1.1.73m2時，并發(fā)疾病風險與他汀劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。

老年T2DM
老年人大多有不同程度的肝腎功能減退，?；级喾N慢性疾病，需服用多種藥物，需注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)；調(diào)脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大；當老年患者年齡>75 歲時，不推薦高強度他汀治療，推薦中等強度他汀治療，并根據(jù)治療效果調(diào)整調(diào)脂藥物劑量和監(jiān)測肝腎功能、肌酸激酶。
 
藥物不良事件的監(jiān)測和處理
使用調(diào)脂藥過程中，尤其是聯(lián)合用藥者時應(yīng)密切監(jiān)測安全性，特別是針對高齡、低體重、多系統(tǒng)疾病、同時使用多種藥物、圍手術(shù)期等患者更應(yīng)加強監(jiān)測。
大多數(shù)患者對他汀類的耐受性良好。需要注意的是，當患者在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時，應(yīng)及時檢測肌酸激酶，注意排除甲狀腺功能低下、過度運動等導(dǎo)致的肌肉癥狀和/或肌酶升高，如果發(fā)生或高度懷疑肌炎，則應(yīng)立即停止他汀治療。
T2DM患者常為混合型血脂異常，他汀與非諾貝特聯(lián)用，可進一步改善血脂譜、顯著提高血脂達標率，且耐受性良好。貝特類最常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適，治療開始后半個月應(yīng)監(jiān)測肝、腎功能。
總總之，遵循專家共識中血脂異常的個體化處理原則，確定T2DM患者調(diào)脂治療的具體目標值，選用合適的調(diào)脂藥物、劑量及療程是改善T2DM患伴血脂代謝異常患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵所在。

參考文獻：
中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會脂代謝學(xué)組. 中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(2017年修訂版)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2017,33(11): 925-936.